Conferentiar doctor Catalin Vasilescu, chirurg la Spitalul Clinic Fundeni si specialist in laparoscopie si chirurgie oncologica, cu numeroase stagii in strainatate, a vorbit despre cartea pe care a prefatat-o, “Pe muchie de cutit”, de Atul Gawande (Humanitas), a expus riscurile din sala de operatii si a discutat importanta comunicarii cu bolnavul, deplangand insa precaritatea educatiei multora dintre ei.
E o intreaga mitologie legata de chirurgi sau de doctori buni in general. Gabriel Liiceanu nu mai conteneste sa va laude, de pilda. Cum explicati pretuirea cu totul aparte de care se bucura in continuare cei mai buni chirurgi?
Nu cred ca exista un top al chirurgilor. Ma irita cand aud de topuri in medicina sau de topuri in chirurgie. Exista tentatia de a face astfel de topuri pentru ca publicul vede inca un aspect eroic in medicina. Doctori buni e altceva. E o entitate care exista. Exista doctori buni si mai putin buni, iar in aceasta carte autorul are un capitol foarte frumos in care incerca sa ne explice cum se face ca uneori doctorii buni devin doctori rai.
Dar sunt impotriva clasificarilor in medicina. In plus, medicina si chirurgia sunt foarte specializate. Ne pricepem tot mai mult la domenii tot mai inguste ale medicinei si asta e si unul dintre secretele succesului.
Ati recomandat si prefatat cartea chirurgului Atul Gawande. In SUA a avut un succes urias, a fost tradusa in peste 100 de tari. De ce era necesar sa apara la noi o asemenea carte?
Este o lucrare care mi-a fost recomandata de un prieten cu cativa ani in urma, stiind ca eu voiam sa scriu ceva similar. N-am avut timp: e unul dintre acele multe proiecte pe care le avem multi dintre noi si care ramane asa, o datorie neimplinita de care nu ne-am achitat. Prietenul care mi-a recomandat-o citeste “The New Yorker” si mi-a spus: “Uite un chirurg de o anvergura care are rubrica permanenta la «New Yorker» si care e rezident de chirurgie generala la un spital din Boston”. Asa am ajuns sa citesc cartea, care mi-a produs o mare bucurie, dar m-a si necajit. Mi-am dat seama ca este un om care a scris mult mai bine decat as fi putut eu s-o fac vreodata. M-a si bucurat insa, pentru ca se publica un text necesar.
Pentru cine este mai necesar?
Titlul in limba engleza este Complications. Este vorba tocmai de complicatiile chirurgicale, asa cum sunt vazute de medici si cum sunt vazute de pacienti, de rude, de familie, de public. Am fost asa de entuziasmat incat mi-am permis s-o recomand Editurii Humanitas care a avut bunavointa s-o publice.
Citind cartea doctorului Gawande te izbeste grija cu care un medic se intereseaza de confortul bolnavului, ceea ce, tinind cont de practicile breslei medicale din majoritatea spitalelor din Romania, ar face-o neadecvata la noi…
Aceasta carte vine dintr-o societate care are educatia comunicarii. E acolo o lume pentru care comunicarea conteaza. Dupa cum reiese si din capitolele acestei carti, si din filme, esti obligat sa comunici pacientului sau familiei pas cu pas ceea ce se intampla. Asta tine, pe de o parte, de educatia cadrelor medicale, dar, sa ma scuzati, tine si de educatia publicului.
La noi nu pun intrebari, nu sunt curiosi bolnavii de ce li se intampa?
Nu ca nu intreaba, dar e nevoie si de un nivel general de educatie a populatiei. Noi nu operam numai oameni cu bacalaureat. Operam oameni de toate felurile, pentru ca boala nu alege si, din pacate, nivelul cultural si de educatie al pacientilor face, uneori, imposibila comunicarea. Deci, pe de o parte, ar trebui ca noi sa facem un efort mai mare, si, pe de alta parte, nici romanul nu e ca americanul. Dar un lucru e cert: trebuie sa avem foarte multa grija la comunicarea cu bolnavul. Enorm de multe dintre reclamatiile si nemultumirile care se adreseaza Colegiului Medicilor sunt cauzate de lipsa comunicarii dintre medic si pacient: nu explici pacientului gravitatea cauzei, nu explici familiei, nu explici posibilele complicatii si asa mai departe.
Scriati intr-un articol din ,,Dilema Veche’’ ca nu intelegeti de ce filmul lui Cristi Puiu, “Moartea domnului Lazarescu”, a avut succesul pe care l-a avut, dar si ca ati fost socat de impactul pe care starea sordida din spitale il are asupra intregii societati.
Asta are legatura cu prima problema discutata, si anume comunicarea. Este vorba de doua lumi diferite care au de-a face una cu alta: lumea pacientilor si lumea medicilor. Este o interactiune brutala, cea mai brutala dintre toate. Chirurgia reprezinta o forma de agresiune fizica cu riscuri enorme. Pacientul isi risca integritatea corporala, isi risca sanatatea, isi risca si viata. Diferentele sunt enorme, si sunt niste lumi insulare, cu deosebiri enorme. Intrebarea mea este pana unde se pot explica subtilitatile actului medical publicului. Uneori ma gandesc ca nu se poate. Autorul acestei carti arata ca se poate explica foarte mult. Sunt lucruri la care niciodata nu m-am gandit ca pot fi traduse intr-un limbaj pe care sa-l inteleaga omul obisnuit.
Ma intorc la filmul lui Cristi Puiu, aici nu era vorba de nimic subtil, pur si simplu de o imagine dezastruoasa a spitalelor din Romania.
Noi suntem obisnuiti cu lucrurile astea: le-am trait si chiar intr-o forma si mai nenorocita inainte de ’90. Am trait momente cand pe sectie nu erau geamuri iarna, cand faceai o interventie chirurgicala intr-o sala care nu era incalzita deloc, la 14 sau 15 grade. Pe mine m-a pus pe ganduri nu atat filmul, ca realizare artistica, cat impactul pe care l-a avut: lumea este interesata de medicina, e suparata pe medicina romaneasca, e suparata pe medicii din Romania, in mare parte din bune motive, dar poate ca sunt si lucruri care ar putea fi explicate si intelese si care ar mai detensiona putin lucrurile.
Noi suntem in stadiul in care oamenilor le e groaza sa vina la doctor…
Nu vin, in primul rand, pentru ca le e teama de diagnostic. Chiar cei mai educati, chiar intelectuali, medici de multe ori, se tem sa auda acele cuvinte: ciroza, cancer, tumora. Exista o teama de diagnostic. In al doilea rand, exista o neincredere in sistemul medical romanesc. Partial justificata, dar nu intr-atat de justificata pe cat zice lumea. E o moda acum sa te duci sa te operezi in strainatate. Eu am fost operat, am avut o ruptura de menisc si m-a operat un coleg aici, in Bucuresti. Tatal meu si mama au fost operati aici, si credeti-ma ca nu-mi lipseau nici relatiile si nici posibilitatile. Dar exista enorm de multe lucruri care se fac in bune conditii aici in tara, cred eu.
Poate sa spuna oricine ca dumneavoastra veniti din interiorul sistemului, cunoasteti foarte multa lume, nu sunteti in situatia omului de rand care da din colt in colt cand in joc e viata lui sau a unui apropiat.
E foarte bine spus “cunoasteti foarte multa lume”. In Romania se pot rezolva enorm de multe lucruri, la un inalt nivel de profesionalism, daca stii unde sa te duci. Asta tine de calitatea unor medici. Lucrurile se complica pentru ca sistemul e deficitar, masinaria asta a sistemului medical nu functioneaza bine. Dar exista foarte multe domenii in care oamenii fac lucruri de nivel international. Singura conditie e sa stii sa gasesti omul potrivit. Toata succesiunea asta, medic de familie, bilet de trimitere, functioneaza foarte prost. Nu stiu de ce, dar asta e alta discutie, mai bine revenim la carte.
Din experienta dumneavoastra ati simtit des ca va aflati intr-o dilema morala in sala de operatii?
Sunt decizii zilnice. Noi aici operam cancere avansate, facem lucruri deosebite. La Spitalul Fundeni se termina filiera medicala, nu mai ai unde sa mai trimiti bolnavii de aici. La nivelul la care o facem noi, luam astfel de decizii in fiecare zi. In fiecare moment trebuie sa iei niste decizii extrem de importante, pentru pacient in primul rand, si pentru medic in al doilea rand, pentru ca, daca iese prost, trebuie sa te gandesti daca ceea ce ai facut a fost corect din punct de vedere medical in fata unuia care te judeca. Exista si ceea ce se cheama aspectul defensiv al medicinei. Am sa va povestesc un caz. Am avut de operat acum vreo doi ani o fetita de 15 ani cu o tumora retroperitoneala (asezata in spatele cavitatii abdominale), intr-o zona in care trec niste vase foarte importante. Am operat-o si, in cursul operatiei, mi-am dat seama ca e foarte dificil sa scot aceasta tumora. Sunt riscuri foarte mari de lezare a acestor vase importante: aorta si poate si cava, dar mai ales aorta. Problema era ca nu aveam natura histiologica a tumorei, nu stiam sigur daca e sau nu e cancer. Am presupus ca e cancer. Examenul histiologic pe care l-am luat in timpul operatiei n-a putut sa-mi dea niste rezultate certe. Si atunci eu aveam de inaintat intr-o operatie foarte grea fara sa stiu sigur pe ce teren o fac. Aveam de ales intre solutia defensiva, sa nu ma ating de ea, acoperit fiind perfect medico-legal, dar tumora ramanea pe loc, cu evolutia nenorocita a unei astfel de tumore, sau sa incerc s-o scot. Am hotarat ca e cancer si ca e bine s-o rezec. In cursul operatiei s-a petrecut un accident foarte grav, printre cele mai grave in astfel de situatii: s-a rupt aorta, pentru ca era invadata de aceasta tumora, deci n-a fost un accident de tenica chirurgicala. A fost o consecinta a gravitatii tumorei. Ma gandeam in fiecare secunda: “Daca acest copil moare pe masa, cum ies eu din sala de operatii si-i zic lui taica-sau ca a murit, si peste o saptamana iese rezultatul ca n-a fost cancer?”. Din fericire, situatia a putut fi controlata, s-a putut scoate tumora in intregime, cu fragmentul respectiv de aorta, care a fost inlocuit cu o proteza, cu rezultat postoperator foarte bun. S-a dovedit ca tumora intr-adevar era maligna si fetita are acum 18 ani si a venit la mine cu logodnicul ei s-o vad. Este de nerecunoscut, a crescut si in inaltime, e foarte draguta, controlul a iesit foarte bine. Acesta a fost un caz de decizie chirurgical: eu in acel moment puteam sa fac infarct. Eu n-am facut nici o greseala, dar in momentul acela mi-am asumat un risc. N-am practicat o medicina defensiva, ci una riscanta pentru mine, dar spre binele bolnavului. Astea sunt decizii pe muchie de cutit.
Daca ati adus din nou in discutie titlul cartii, as vrea sa discutam despre doctorii buni care ajung doctori rai. Gawanda are un capitol intreg despre asta si as vrea sa-mi povestiti de cazurile de la noi de doctori care s-au pierdut pe drum.
E vorba de succesul care sufoca medicul. E un medic bun, talentat, cautat de bolnavi, care are succese din toate punctele de vedere: are o pozitie sociala, pozitie medicala, castiga bine, il trage chirurgia ca apa. Opereaza din ce in ce mai mult, din ce in ce mai des si se instaleaza treptat superficialitatea. Incepe sa neglijeze sa examineze bolnavii, incepe sa delege tot mai mult din responsabilitatile lui altora si azi se intampla un accident, maine altul, lucrurile incep sa mearga prost si, uite asa, de la un an la altul ajunge un om care nu mai intereseaza nici pe bolnavi si care e marginalizat de medici pentru ca nu le face cinste.
Cat de frecvent e fenomenul la noi?
Nu pot sa va spun, dar se pierd din pacate prea multi. Uneori e foarte greu sa-ti dai seama daca un om va ajunge un chirurg bun. Profesorul Setlacec, parintele nostru de la care am invatat meserie, un om de 87 de ani acum, ne spunea: “Nu poti sa-ti dai seama daca un om e pentru chirurgie inainte de 40 de ani”.
_______________________________________________________________
Prea repede apar stiri si articole uneori care condamna fara sa inteleaga despre ce e vorba. In spatele unei nenorociri se pot ascunde foarte multe lucruri: se poate ascunde o greseala a medicului, a anestezistului si asa mai departe. Sunt lucruri foarte greu de stabililit si, pentru a le lamuri, in general e nevoie de mai mult timp. Eu as recomanda mai multa prudenta in prezentarea detaliilor faptelor. Sunt cazuri in care jurnalistii dau verdicte incriminand medicii, fara a avea toate datele, si acesti oameni raman patati in ochii familiei, ai colegilor si asa mai departe, pentru ca nimeni n-o sa reia o stire pentru a dezminti o afirmatie hazardata. E vorba de mecanismele ratingului, care te obliga sa dai stiri de sanzatie si sa completezi povestea. Nu incerc sa disculp, exista greseli medicale si trebuie sa raspundem pentru ele.
_______________________________________________________________
Cum asa?
Sunt oameni care incep foarte bine, sunt talentati, sunt inteligenti, dar se intampla ceva: ori apar atractiile unui castig material din alta parte, si acum sunt atatea, sunt foarte multe ispite. Plus ca medicina in Romania are precaritatile ei. Eu nu mi-as sfatui copilul sa faca medicina si n-as sfatui pe nimeni sa faca medicina in Romania, doar daca nu e nebun dupa meseria asta. Singura justificare este sa ai o pasiune nebuna pentru chestia asta. Altfel de ce s-o faci? Bani nu se castiga. Sa vedeti ce salarii au rezidentii mei, la 30 si ceva de ani, sunt conditii materiale precare. Apoi le mananca viata: sambata au contravizita, duminica au contravizita, au serviciu de noapte. Nu e o viata de invidiat. O alta atractie o constituia pe vremuri pozitia sociala: domnul profesor, domnul doctor, erai cineva, chiar si intr-un orasel. Acum nu mai e nimic, exista alte modele.
Nu e chiar asa, si sunt destui care inca vor o cariera in chirurgie. Vorbeati mai devreme de profesorul Setlacec, de la care ati invatat meserie. Ii ajuta medicii consacrati de acum pe cei tineri? In folclorul legat de medicina se pomeneste mai mult de a fura meseria decat de discipolat.
In Evul Mediu asa era! (rade). Eu m-am gandit sa scriu o data despre asta. Formarea unui chirurg e un capitol foarte pasionant! E o problema centrala a acestei carti: cum e cu putinta ca un tanar care nu stie nimic si e supus greselii prin tineretea lui si prin lipsa lui de experienta sa ajunga totusi chirurg, pentru ca nu poti sa fii chirurg fara sa operezi. Trebuie sa operezi. Si recunoaste si el ca, intr-o societate in care pacientilor li se explica totul, nimeni n-o sa-i spuna vreodata bolnavului c-o sa fie operat de cineva care n-a mai facut niciodata respectiva operatie, pentru ca nimeni n-ar accepta asta. Exista mecanisme de compensare si de surmontare a acestor obstacole: una este obligatia chirurgilor de a asista rezidentul. Este obligatia medicului primar sa urmareasca pas cu pas operatia. Daca iese prost, nu rezidentul raspunde, ci medicul primar care este alaturi de el. Sunt lucruri bine reglate. In al doilea rand, este obligatia celui cu experienta sa-l pregateasca pe tanar: sa primeasca gradat sa opereze, sa urmareasca cu atentie ce se intampla. Greselile incepatorilor se petrec sub responsabilitatea medicilor cu experienta, si medico-legal, si moral. Sunt si alte probleme foarte interesante de responsabilitate. Chiar m-am gandit la un moment dat sa scriu un articol cu tema “Cum e cu putinta ceva nou in chirurgie?”. Mi s-a intamplat si mie, si altora sa facem lucruri care in Romania n-au mai fost facute niciodata. Dupa trei decenii de izolare am putut sa avem acces la idei si la tehnici noi. Problema e ce te faci cu pacientul caruia i s-a facut pentru prima data in tara acea operatie si, mergand mai departe, cu cei pe care s-a experimentat pentru prima data in lume o inovatie chirurgicala? Caci asa merge stiinta inainte. Sa zicem ca la noi sunt mai putin frecvente premierele in medicina, dar ele exista: sunt medici romani care au facut pentru prima data in lume astfel de operatii, dar nu dau detalii acum. Daca se termina prost?
In cazul dumeavoastra cum a fost? Cum ati vorbit cu pacientul?
Nu poti sa-l minti, trebuie sa-i explici. Vedeti, asta se numeste consimtamant informat, a aparut in strainatate prin anii ’70. Dar sa ne intoarcem la ce inseamna noutate si riscuri. Un doctor e indreptatit sa inceapa sa deschida un orizont nou in chirurgie, sa faca o operatie care nu s-a mai facut sau sub o forma care nu s-a mai facut. In primul rand, el trebuie sa explice bolnavului. In al doilea rand, el trebuie sa dea dovada de principala calitate a unui chirurg, despre care ne spunea profesorul Setlacec.
Si aici voiam sa ajungem…
Ne intreba: “Care e cel mai important lucru? Talentul? Nu. Responsabilitatea”. Trebuie sa fii responsabil. Sa fii bine antrenat pentru ceea ce faci, sa te duci in centre in care te specializezi, daca faci ceva in premiera, sa fii bine pregatit atat tu si echipa, astea sunt elemente ale responsabilitatii. Numai in acest fel e cu putinta ceva nou. E o combinatie foarte delicata intre curaj si responsabilitate. E o chimie subtila a carei reteta nu pot sa v-o dau.
Ma intrebam daca la noi chiar functioneaza aceasta formula, ca si transferul asta de experienta de la un profesionist la incepator teoretic posibil.
E o carte scrisa de un american ,,Secretele chirurgiei”, titlul e provocator, dar e vorba de deschiderea unor tehnici. Nu mai exista secrete in chirurgie. Totul se face deschis, se comunica, se publica, suntem asistati cand facem ceea ce facem. Nu poti sa tii secrete, mai ales in chirurgie: e o multime de lume in jurul tau care vede, mai ales ca acum facem chirurgie robotica, si se vede pe ecran ceea ce faci. Problema este cat esti tu de preocupat sa formezi oameni. Sunt oameni care au talent de geambasi: unul care vede manzul si din zece manji el stie care va fi campion la trei ani. E vorba de un talent extraordinar si e foarte greu sa fii geambasi de chirurgi. Setlacec era un astfel de om. El si-a dedicat o mare parte din viata nu numai realizarilor ispravilor chirurgicale, ci selectionarii si formarii unor oameni. Suntem cativa si speram sa nu-l facem de rusine. Daca putem si noi sa facem acelasi lucru cu altii, ar trebui si ar fi foarte bine. Eu incerc s-o fac, dar nu mi-ar placea sa vorbim despre mine, ci mai mult despre cartea lui Gawanda, de la carte am pornit.
Cum va raportati dumneavoastra la eroarea medicala? Au fost cazuri in care medici respectabili au fost linsati de media pentru ca au gresit iremediabil.
Din greselile medicilor, o buna parte o constituie responsabilitatea universitatilor de medicina care i-au format, dar problema scolii medicale merita o discutie separata. Un singur lucru as completa, e o datorie fata de colegii mei medici. Prea repede apar stiri si articole uneori care condamna fara sa inteleaga despre ce e vorba. In spatele unei nenorociri se pot ascunde foarte multe lucruri: se poate ascunde o greseala a medicului, a anestezistului si asa mai departe. Sunt lucruri foarte greu de stabililit si, pentru a le lamuri, in general e nevoie de mai mult timp. Eu as recomanda mai multa prudenta in prezentarea detaliilor faptelor. Sunt cazuri in care jurnalistii dau verdicte incriminand medicii, fara a avea toate datele, si acesti oameni raman patati in ochii familiei, ai colegilor si asa mai departe, pentru ca nimeni n-o sa reia o stire pentru a dezminti o afirmatie hazardata. E vorba de mecanismele ratingului, care te obliga sa dai stiri de sanzatie si sa completezi povestea. Nu incerc sa disculp, exista greseli medicale si trebuie sa raspundem pentru ele. Medicul nu trebuie sa scape de sub controlul societatii. Exista mecanisme care sa o faca. Ar fi de dorit insa mai multa prudenta in a prezenta unele cazuri.
Va ganditi sa scrieti pana la urma o carte asemanatoare cu ce a facut Atul Gawande in “Pe muchie de cutit”?
Nu cred ca in povestea asta cu scrisul se incepe abrupt. Se incepe cu un articol aici, cu altul dincolo, cu insemnari acumulate treptat si abia pe urma vezi daca ele merita sa se adune intr-o carte.
