Conferențiar doctor Cătălin Vasilescu, chirurg la Spitalul Clinic Fundeni și specialist în laparoscopie și chirurgie oncologică, cu numeroase stagii în străinătate, a vorbit despre cartea pe care a prefațat-o, „Pe muchie de cuțit”, de Atul Gawande (Humanitas), a expus riscurile din sala de operații și a discutat importanța comunicării cu bolnavul, deplângând însă precaritatea educației multora dintre ei.    

E o întreagă mitologie legată de chirurgi sau de doctori buni în general. Gabriel Liiceanu nu mai contenește să vă laude, de pildă. Cum explicați prețuirea cu totul aparte de care se bucură în continuare cei mai buni chirurgi?

Nu cred că există un top al chirurgilor. Mă irită când aud de topuri în medicină sau de topuri în chirurgie. Există tentația de a face astfel de topuri pentru că publicul vede încă un aspect eroic în medicină. Doctori buni e altceva. E o entitate care există. Există doctori buni și mai puțin buni, iar în această carte autorul are un capitol foarte frumos în care încerca să ne explice cum se face că uneori doctorii buni devin doctori răi. Dar sunt împotriva clasificărilor în medicină. În plus, medicina și chirurgia sunt foarte specializate. Ne pricepem tot mai mult la domenii tot mai înguste ale medicinei și asta e și unul dintre secretele succesului.  

Ați recomandat și prefațat cartea chirurgului Atul Gawande. În SUA a avut un succes uriaș, a fost tradusă în peste 100 de țări. De ce era necesar să apară la noi o asemenea carte?

Este o lucrare care mi-a fost recomandată de un prieten cu câțiva ani în urmă, știind că eu voiam să scriu ceva similar. N-am avut timp: e unul dintre acele multe proiecte pe care le avem mulți dintre noi și care rămâne așa, o datorie neîmplinită de care nu ne-am achitat. Prietenul care mi-a recomandat-o citește „The New Yorker” și mi-a spus: „Uite un chirurg de o anvergură care are rubrică permanentă la «New Yorker» și care e rezident de chirurgie generală la un spital din Boston”. Așa am ajuns să citesc cartea, care mi-a produs o mare bucurie, dar m-a și necăjit. Mi-am dat seama că este un om care a scris mult mai bine decât aș fi putut eu s-o fac vreodată. M-a și bucurat însă, pentru că se publică un text necesar.  

Pentru cine este mai necesar?

Titlul în limba engleză este Complications. Este vorba tocmai de complicațiile chirurgicale, așa cum sunt văzute de medici și cum sunt văzute de pacienți, de rude, de familie, de public. Am fost așa de entuziasmat încât mi-am permis s-o recomand Editurii Humanitas care a avut bunăvoința s-o publice.  

Citind cartea doctorului Gawande te izbește grija cu care un medic se interesează de confortul bolnavului, ceea ce, ținând cont de practicile breslei medicale din majoritatea spitalelor din România, ar face-o neadecvată la noi…

Această carte vine dintr-o societate care are educația comunicării. E acolo o lume pentru care comunicarea contează. După cum reiese și din capitolele acestei cărți, și din filme, ești obligat să comunici pacientului sau familiei pas cu pas ceea ce se întâmplă. Asta ține, pe de o parte, de educația cadrelor medicale, dar, să mă scuzați, ține și de educația publicului.  

La noi nu pun întrebări, nu sunt curioși bolnavii de ce li se întâmplă?

Nu că nu întreabă, dar e nevoie și de un nivel general de educație a populației. Noi nu operăm numai oameni cu bacalaureat. Operăm oameni de toate felurile, pentru că boala nu alege și, din păcate, nivelul cultural și de educație al pacienților face, uneori, imposibilă comunicarea. Deci, pe de o parte, ar trebui ca noi să facem un efort mai mare, și, pe de altă parte, nici românul nu e ca americanul. Dar un lucru e cert: trebuie să avem foarte multă grijă la comunicarea cu bolnavul. Enorm de multe dintre reclamațiile și nemulțumirile care se adresează Colegiului Medicilor sunt cauzate de lipsa comunicării dintre medic și pacient: nu explici pacientului gravitatea cauzei, nu explici familiei, nu explici posibilele complicații și așa mai departe.  

Scriați într-un articol din „Dilema Veche” că nu înțelegeți de ce filmul lui Cristi Puiu, „Moartea domnului Lăzărescu”, a avut succesul pe care l-a avut, dar și că ați fost șocat de impactul pe care starea sordidă din spitale îl are asupra întregii societăți.

Asta are legătură cu prima problemă discutată, și anume comunicarea. Este vorba de două lumi diferite care au de-a face una cu alta: lumea pacienților și lumea medicilor. Este o interacțiune brutală, cea mai brutală dintre toate. Chirurgia reprezintă o formă de agresiune fizică cu riscuri enorme. Pacientul își riscă integritatea corporală, își riscă sănătatea, își riscă și viața. Diferențele sunt enorme, și sunt niște lumi insulare, cu deosebiri enorme. Întrebarea mea este până unde se pot explica subtilitățile actului medical publicului. Uneori mă gândesc că nu se poate. Autorul acestei cărți arată că se poate explica foarte mult. Sunt lucruri la care niciodată nu m-am gândit că pot fi traduse într-un limbaj pe care să-l înțeleagă omul obișnuit.  

Mă întorc la filmul lui Cristi Puiu, aici nu era vorba de nimic subtil, pur și simplu de o imagine dezastruoasă a spitalelor din România.

Noi suntem obișnuiți cu lucrurile astea: le-am trăit și chiar într-o formă și mai nenorocită înainte de ’90. Am trăit momente când pe secție nu erau geamuri iarna, când făceai o intervenție chirurgicală într-o sală care nu era încălzită deloc, la 14 sau 15 grade. Pe mine m-a pus pe gânduri nu atât filmul, ca realizare artistică, cât impactul pe care l-a avut: lumea este interesată de medicină, e supărată pe medicina românească, e supărată pe medicii din România, în mare parte din bune motive, dar poate că sunt și lucruri care ar putea fi explicate și înțelese și care ar mai detensiona puțin lucrurile.  

Noi suntem în stadiul în care oamenilor le e groază să vină la doctor…

Nu vin, în primul rând, pentru că le e teamă de diagnostic. Chiar cei mai educați, chiar intelectuali, medici de multe ori, se tem să audă acele cuvinte: ciroză, cancer, tumoră. Există o teamă de diagnostic. În al doilea rând, există o neîncredere în sistemul medical românesc. Parțial justificată, dar nu într-atât de justificată pe cât zice lumea. E o modă acum să te duci să te operezi în străinătate. Eu am fost operat, am avut o ruptură de menisc și m-a operat un coleg aici, în București. Tatăl meu și mama au fost operați aici, și credeți-mă că nu-mi lipseau nici relațiile și nici posibilitățile. Dar există enorm de multe lucruri care se fac în bune condiții aici în țară, cred eu.  

Poate să spună oricine că dumneavoastră veniți din interiorul sistemului, cunoașteți foarte multă lume, nu sunteți în situația omului de rând care dă din colț în colț când în joc e viața lui sau a unui apropiat.

E foarte bine spus „cunoașteți foarte multă lume”. În România se pot rezolva enorm de multe lucruri, la un înalt nivel de profesionalism, dacă știi unde să te duci. Asta ține de calitatea unor medici. Lucrurile se complică pentru că sistemul e deficitar, mașinăria asta a sistemului medical nu funcționează bine. Dar există foarte multe domenii în care oamenii fac lucruri de nivel internațional. Singura condiție e să știi să găsești omul potrivit. Toată succesiunea asta, medic de familie, bilet de trimitere, funcționează foarte prost. Nu știu de ce, dar asta e altă discuție, mai bine revenim la carte.  

Din experiența dumneavoastră ați simțit des că vă aflați într-o dilemă morală în sala de operații?

Sunt decizii zilnice. Noi aici operăm cancere avansate, facem lucruri deosebite. La Spitalul Fundeni se termină filiera medicală, nu mai ai unde să mai trimiți bolnavii de aici. La nivelul la care o facem noi, luăm astfel de decizii în fiecare zi. În fiecare moment trebuie să iei niște decizii extrem de importante, pentru pacient în primul rând, și pentru medic în al doilea rând, pentru că, dacă iese prost, trebuie să te gândești dacă ceea ce ai făcut a fost corect din punct de vedere medical în fața unuia care te judecă. Există și ceea ce se cheamă aspectul defensiv al medicinei. Am să vă povestesc un caz. Am avut de operat acum vreo doi ani o fetiță de 15 ani cu o tumoră retroperitoneală (așezată în spatele cavității abdominale), într-o zonă în care trec niște vase foarte importante. Am operat-o și, în cursul operației, mi-am dat seama că e foarte dificil să scot această tumoră. Sunt riscuri foarte mari de lezare a acestor vase importante: aorta și poate și cava, dar mai ales aorta. Problema era că nu aveam natura histologică a tumorei, nu știam sigur dacă e sau nu e cancer. Am presupus că e cancer. Examenul histologic pe care l-am luat în timpul operației n-a putut să-mi dea niște rezultate certe. Și atunci eu aveam de înaintat într-o operație foarte grea fără să știu sigur pe ce teren o fac. Aveam de ales între soluția defensivă, să nu mă ating de ea, acoperit fiind perfect medico-legal, dar tumora rămânea pe loc, cu evoluția nenorocită a unei astfel de tumori, sau să încerc s-o scot. Am hotărât că e cancer și că e bine s-o rezec. În cursul operației s-a petrecut un accident foarte grav, printre cele mai grave în astfel de situații: s-a rupt aorta, pentru că era invadată de această tumoră, deci n-a fost un accident de tehnică chirurgicală. A fost o consecință a gravității tumorei. Mă gândeam în fiecare secundă: „Dacă acest copil moare pe masă, cum ies eu din sala de operații și-i zic lui taică-său că a murit, și peste o săptămână iese rezultatul că n-a fost cancer?”. Din fericire, situația a putut fi controlată, s-a putut scoate tumora în întregime, cu fragmentul respectiv de aortă, care a fost înlocuit cu o proteză, cu rezultat postoperator foarte bun. S-a dovedit că tumora într-adevăr era malignă și fetița are acum 18 ani și a venit la mine cu logodnicul ei s-o văd. Este de nerecunoscut, a crescut și în înălțime, e foarte drăguță, controlul a ieșit foarte bine. Acesta a fost un caz de decizie chirurgicală: eu în acel moment puteam să fac infarct. Eu n-am făcut nicio greșeală, dar în momentul acela mi-am asumat un risc. N-am practicat o medicină defensivă, ci una riscantă pentru mine, dar spre binele bolnavului. Astea sunt decizii pe muchie de cuțit.  

Dacă ați adus din nou în discuție titlul cărții, aș vrea să discutăm despre doctorii buni care ajung doctori răi. Gawande are un capitol întreg despre asta și aș vrea să-mi povestiți de cazurile de la noi de doctori care s-au pierdut pe drum.

E vorba de succesul care sufocă medicul. E un medic bun, talentat, căutat de bolnavi, care are succese din toate punctele de vedere: are o poziție socială, poziție medicală, câștigă bine, îl trage chirurgia ca apa. Operează din ce în ce mai mult, din ce în ce mai des și se instalează treptat superficialitatea. Începe să neglijeze să examineze bolnavii, începe să delege tot mai mult din responsabilitățile lui altora și azi se întâmplă un accident, mâine altul, lucrurile încep să meargă prost și, uite așa, de la un an la altul ajunge un om care nu mai interesează nici pe bolnavi și care e marginalizat de medici pentru că nu le face cinste.  

Cât de frecvent e fenomenul la noi?

Nu pot să vă spun, dar se pierd din păcate prea mulți. Uneori e foarte greu să-ți dai seama dacă un om va ajunge un chirurg bun. Profesorul Setlacec, părintele nostru de la care am învățat meserie, un om de 87 de ani acum, ne spunea: „Nu poți să-ți dai seama dacă un om e pentru chirurgie înainte de 40 de ani”.

Prea repede apar știri și articole uneori care condamnă fără să înțeleagă despre ce e vorba. În spatele unei nenorociri se pot ascunde foarte multe lucruri: se poate ascunde o greșeală a medicului, a anestezistului și așa mai departe. Sunt lucruri foarte greu de stabilit și, pentru a le lămuri, în general e nevoie de mai mult timp. Eu aș recomanda mai multă prudență în prezentarea detaliilor faptelor. Sunt cazuri în care jurnaliștii dau verdicte incriminând medicii, fără a avea toate datele, și acești oameni rămân pătați în ochii familiei, ai colegilor și așa mai departe, pentru că nimeni n-o să reia o știre pentru a dezminți o afirmație hazardată. E vorba de mecanismele ratingului, care te obligă să dai știri de senzație și să completezi povestea. Nu încerc să disculp, există greșeli medicale și trebuie să răspundem pentru ele.

Cum așa?

Sunt oameni care încep foarte bine, sunt talentați, sunt inteligenți, dar se întâmplă ceva: ori apar atracțiile unui câștig material din altă parte, și acum sunt atâtea, sunt foarte multe ispite. Plus că medicina în România are precaritățile ei. Eu nu mi-aș sfătui copilul să facă medicină și n-aș sfătui pe nimeni să facă medicină în România, doar dacă nu e nebun după meseria asta. Singura justificare este să ai o pasiune nebună pentru chestia asta. Altfel de ce s-o faci? Bani nu se câștigă. Să vedeți ce salarii au rezidenții mei, la 30 și ceva de ani, sunt condiții materiale precare. Apoi le mănâncă viața: sâmbătă au contravizită, duminică au contravizită, au serviciu de noapte. Nu e o viață de invidiat. O altă atracție o constituia pe vremuri poziția socială: domnul profesor, domnul doctor, erai cineva, chiar și într-un orășel. Acum nu mai e nimic, există alte modele.   Nu e chiar așa, și sunt destui care încă vor o carieră în chirurgie. Vorbeați mai devreme de profesorul Setlacec, de la care ați învățat meserie. Îi ajută medicii consacrați de acum pe cei tineri? În folclorul legat de medicină se pomenește mai mult de a fura meseria decât de discipolat.

În Evul Mediu așa era! (râde). Eu m-am gândit să scriu o dată despre asta. Formarea unui chirurg e un capitol foarte pasionant! E o problemă centrală a acestei cărți: cum e cu putință ca un tânăr care nu știe nimic și e supus greșelii prin tinerețea lui și prin lipsa lui de experiență să ajungă totuși chirurg, pentru că nu poți să fii chirurg fără să operezi. Trebuie să operezi. Și recunoaște și el că, într-o societate în care pacienților li se explică totul, nimeni n-o să-i spună vreodată bolnavului că o să fie operat de cineva care n-a mai făcut niciodată respectiva operație, pentru că nimeni n-ar accepta asta. Există mecanisme de compensare și de surmontare a acestor obstacole: una este obligația chirurgilor de a asista rezidentul. Este obligația medicului primar să urmărească pas cu pas operația. Dacă iese prost, nu rezidentul răspunde, ci medicul primar care este alături de el. Sunt lucruri bine reglate. În al doilea rând, este obligația celui cu experiență să-l pregătească pe tânăr: să primească gradat să opereze, să urmărească cu atenție ce se întâmplă. Greșelile începătorilor se petrec sub responsabilitatea medicilor cu experiență, și medico-legal, și moral. Sunt și alte probleme foarte interesante de responsabilitate. Chiar m-am gândit la un moment dat să scriu un articol cu tema „Cum e cu putință ceva nou în chirurgie?”. Mi s-a întâmplat și mie, și altora să facem lucruri care în România n-au mai fost făcute niciodată. După trei decenii de izolare am putut să avem acces la idei și la tehnici noi. Problema e ce te faci cu pacientul căruia i s-a făcut pentru prima dată în țară acea operație și, mergând mai departe, cu cei pe care s-a experimentat pentru prima dată în lume o inovație chirurgicală? Căci așa merge știința înainte. Să zicem că la noi sunt mai puțin frecvente premierele în medicină, dar ele există: sunt medici români care au făcut pentru prima dată în lume astfel de operații, dar nu dau detalii acum. Dacă se termină prost?   În cazul dumneavoastră cum a fost? Cum ați vorbit cu pacientul?

Nu poți să-l minți, trebuie să-i explici. Vedeți, asta se numește consimțământ informat, a apărut în străinătate prin anii ’70. Dar să ne întoarcem la ce înseamnă noutate și riscuri. Un doctor e îndreptățit să înceapă să deschidă un orizont nou în chirurgie, să facă o operație care nu s-a mai făcut sau sub o formă care nu s-a mai făcut. În primul rând, el trebuie să explice bolnavului. În al doilea rând, el trebuie să dea dovadă de principala calitate a unui chirurg, despre care ne spunea profesorul Setlacec.   Și aici voiam să ajungem…

Ne întreba: „Care e cel mai important lucru? Talentul? Nu. Responsabilitatea”. Trebuie să fii responsabil. Să fii bine antrenat pentru ceea ce faci, să te duci în centre în care te specializezi, dacă faci ceva în premieră, să fii bine pregătit atât tu cât și echipa, astea sunt elemente ale responsabilității. Numai în acest fel e cu putință ceva nou. E o combinație foarte delicată între curaj și responsabilitate. E o chimie subtilă a cărei rețetă nu pot să v-o dau.   Mă întrebam dacă la noi chiar funcționează această formulă, ca și transferul ăsta de experiență de la un profesionist la începător teoretic posibil.

E o carte scrisă de un american „Secretele chirurgiei”, titlul e provocator, dar e vorba de deschiderea unor tehnici. Nu mai există secrete în chirurgie. Totul se face deschis, se comunică, se publică, suntem asistați când facem ceea ce facem. Nu poți să ții secrete, mai ales în chirurgie: e o mulțime de lume în jurul tău care vede, mai ales că acum facem chirurgie robotică, și se vede pe ecran ceea ce faci. Problema este cât ești tu de preocupat să formezi oameni. Sunt oameni care au talent de geambași: unul care vede mânzul și din zece mânji el știe care va fi campion la trei ani. E vorba de un talent extraordinar și e foarte greu să fii geambaș de chirurgi. Setlacec era un astfel de om. El și-a dedicat o mare parte din viață nu numai realizării isprăvilor chirurgicale, ci selecționării și formării unor oameni. Suntem câțiva și sperăm să nu-l facem de rușine. Dacă putem și noi să facem același lucru cu alții, ar trebui și ar fi foarte bine. Eu încerc s-o fac, dar nu mi-ar plăcea să vorbim despre mine, ci mai mult despre cartea lui Gawande, de la carte am pornit.   Cum vă raportați dumneavoastră la eroarea medicală? Au fost cazuri în care medici respectabili au fost linșați de media pentru că au greșit iremediabil.

Din greșelile medicilor, o bună parte o constituie responsabilitatea universităților de medicină care i-au format, dar problema școlii medicale merită o discuție separată. Un singur lucru aș completa, e o datorie față de colegii mei medici. Prea repede apar știri și articole uneori care condamnă fără să înțeleagă despre ce e vorba. În spatele unei nenorociri se pot ascunde foarte multe lucruri: se poate ascunde o greșeală a medicului, a anestezistului și așa mai departe. Sunt lucruri foarte greu de stabilit și, pentru a le lămuri, în general e nevoie de mai mult timp. Eu aș recomanda mai multă prudență în prezentarea detaliilor faptelor. Sunt cazuri în care jurnaliștii dau verdicte incriminând medicii, fără a avea toate datele, și acești oameni rămân pătați în ochii familiei, ai colegilor și așa mai departe, pentru că nimeni n-o să reia o știre pentru a dezminți o afirmație hazardată. E vorba de mecanismele ratingului, care te obligă să dai știri de senzație și să completezi povestea. Nu încerc să disculp, există greșeli medicale și trebuie să răspundem pentru ele. Medicul nu trebuie să scape de sub controlul societății. Există mecanisme care să o facă. Ar fi de dorit însă mai multă prudență în a prezenta unele cazuri.  

Vă gândiți să scrieți până la urmă o carte asemănătoare cu ce a făcut Atul Gawande în „Pe muchie de cuțit”?

Nu cred că în povestea asta cu scrisul se începe abrupt. Se începe cu un articol aici, cu altul dincolo, cu însemnări acumulate treptat și abia pe urmă vezi dacă ele merită să se adune într-o carte.

sursa: cotidianul.ro // Alina Purcaru